Осевые деформации нижних конечностей

Болезненный О-образные и Х-образные деформации ног. Хирургическая коррекция осей ног посредством пластин с угловой стабильностью

Под осевой деформацией нижних конечностей понимают отклонение осей ног и суставов от их нормального положения. Наша нормальная ось между бедренной и большеберцовой костью обычно составляет примерно 7° вальгуса (Х-образное положение ног). Механическая ось (так называемая линия Микулича) между обеими костями составляет 180°. Как чрезмерное Genuvarum (О-образная деформация), так и чрезмерное Genuvalgum (Х-образная деформация) со временем могут привести к явлениям перенапряжения, износу и болезненному артрозу. В связи с этим для сокращения преждевременных повреждений важно своевременное лечение. Коррекция осей нижних конечностей при правильном определении показаний может замедлить прогрессирование артроза и значительно уменьшить боли.

Этиология

Различают врожденные и благоприобретенные осевые деформации нижних конечностей. При сильном переразгибании коленного сустава (рекурвации коленного сустава) речь идет, например, о врожденной деформации. Но чрезмерная О-образная деформация (Genuvarum) или Х-образная деформация (Genuvalgum) часто наследуется на обеих ногах. Благоприобретенные осевые деформации нижних конечностей могутпоявиться, например, вследствие травмы. Переломы, травмы ростковой зоны кости в детском и юношеском возрасте или ярко выраженный артроз коленных суставов могут вызывать деформацию костей и тем самым осевую деформацию ног. Также причины осевых деформаций нижних конечностей могут крыться в области тазобедренного и голеностопного суставов. Редкими причинами являются воспаления, нарушения обмена веществ в костях и системные заболевания.

Осевые деформации нижних конечностей(a): Genuvalgum (Х-образная деформация)
Осевые деформации нижних конечностей(b): Genuvarum (O-образная деформация)
Рис.1:

Симптомы

Осевые деформации ног негативно влияют на распределение нагрузки в коленном суставе. Автомобильная шина так сказать стоит на дороге не прямо, а с наклоном. Следствием является односторонняя нагрузка и неравномерный износ внутренней или внешней стороны сустава. В результате этого уже в возрасте от 30 до 40 лет могут возникнуть явления перегрузки, которые вызывают боли при нагрузке и в состоянии покоя. Коррелятом являются болезненные эдемы кости, дегенеративные поражения мениска, истирание хрящей, сужение суставной щели и в заключение односторонний артроз коленного сустава. В связи с этим деформации часто сопровождаются усиливающимися функциональными ограничениями коленного сустава, это наносить пациенту очень сильный вред. В случае чаще всего встречающихся врожденных деформаций симптомы усиливаются медленно. При этом в большинстве случаев обнаруживается положительный семейный анамнез с похожей историей болезни, вплоть до протезирования коленных суставов у родителей или дедушек с бабушками. Как правило, травма отсутствует. Но именно внешние воздействия, например, спортивные травмы, могут очень сильно ускорить естественное (часто неторопливое) течение заболевания. Причинами при этом являются, в том числе, повреждения мениска и хрящевой ткани. Также нестабильность связочного аппарата (например повреждение передней крестообразной связки) может заметно увеличить перегрузки при осевых деформациях ног. Поэтому очень важно при лечении острых или хронических повреждений суставов учитывать индивидуальную ось ног. Нередко повреждение медиального мениска или хряща на внутренней стороне связывают с О-образной деформаций ног (рис. 2). Также часто встречается обратный случай, т.е. повреждение латерального мениска или хряща на внешней стороне при Х-образной деформации ног. В обоих случаях действовать необходимо очень осторожно. При определенных обстоятельствах для успешного лечения имеет смысл сочетание артроскопического вмешательства для устранения повреждений мениска или хрящевой ткани с корректирующей операцией осей нижних конечностей.

Осевые деформации нижних конечностей Рис.2: Рентгеновский снимок в положении стоя. Внутренняя суставная щель заметно уже внешней стороны вследствие износа мениска и/или хрящевой ткани

Диагностика

Во время клинического обследования ось ног сначала оценивают в положении стоя. Но точное измерение угла между бедренной и большеберцовой костями возможно только с помощью радиологического снимка нижних конечностей целиком с визуализацией длинных трубчатых костей. Анатомическую ось ног в настоящее время измеряют с помощью компьютера. Для учета (остаточной) ширины суставной щели необходимо дополнительно всегда делать рентгеновские снимки в положении стоя под нагрузкой собственным весом (снимок в проекции Розенберга и сагиттальный снимок). Только после этого возможно рациональное планирование лечения (рис. 3a,b).

Осевые деформации нижних конечностей
Осевые деформации нижних конечностей
Рис. 3: Снимки ног целиком для определения оси ног. (а) Х-образная ось, (b): O-образная ось

Консервативное лечение при осевой деформации ног

Целью лечения осевых деформаций ног должно быть уменьшение болей, улучшение качества жизни и максимально возможная нормализация подвижности. Необходимо предотвратить возникновение и развитие износа суставов или замедлить прогрессирование артроза. При этом важно во время подробной консультации объяснить пациенту влияние неправильного положения суставов на их износ. Необходимо объяснить влияние консервативного и хирургического лечения на прогрессирование артроза. В период обострения мы рекомендуем избегать перегрузок коленного сустава, т.е. отказаться от более активной спортивной деятельности, например, видов спорта с резкими остановками (футбол, сквош и т.д.). Зачастую может помочь снижение веса. Адаптация нагрузок является основным условием для уменьшения симптомов. Целенаправленная физиотерапия, обезболивание и подбор обуви также приносят облегчение. В таких случаях хорошо зарекомендовало себя введение препаратов, содержащих гиалуроновую кислоту. Однако, при сильных отклонениях оси ног и у молодых пациентов необходимо задуматься о хирургической коррекции оси ног. Только таким образом можно нормализовать осевую нагрузку и избежать возникновения преждевременного износа суставов. Важно провести коррекцию оси ног в момент, когда еще нет или есть только незначительные повреждения менисков и хрящевых тканей.

Хирургическое лечение осевых деформаций ног

При сильных боля в повседневной жизни, во время занятий спортом и при работе хирургическое лечение в большинстве случаев неизбежно. Условием для этого является то, чтобы посредством клинических и радиологических обследований были выяснены причины болей, и были шансы на улучшение вследствие коррекции оси ног. При этом для достижения максимально возможного успеха с помощью операции решающим является правильное определение показаний. Возраст, вес, подвижность коленных суставов, стабильность связок, степень отклонения оси ног, сопутствующие повреждения в суставах, степень активности пациента и профессиональная занятость являются важными критериями. Безусловно, необходимо учитывать комплайэнс пациента, так как реабилитация требует терпения. Кроме того, очень важно очертить реальные рамки для пациента в отношении (спортивных) нагрузок. Пациенту должно быть ясно, что коррекция оси ног не может вылечить артроз. Но в идеальном случае она на максимально долгий срок ослабит симптомы. Тем не менее даже после коррекции осей ног к спортивным нагрузками необходимо подходить с осторожностью. Другой важной целью операции является на максимально долгий срок оттянуть эндопротезирование коленных суставов.

Хирургическая коррекция О-образной деформации

Коррекции О-образной деформации (Genuvarum), в целом, можно достичь двумя способами оперирования. Чаще всего сейчас проводят клиновидную вальгизированную коррекцию посредством открытия большеберцовой кости с внутренней стороны и фиксации с помощью пластин с угловой стабильностью непосредственно под коленным суставом. В данном случае речь идет о так называемой открытой клиновидной остеотомии (рис. 4a,b). В зависимости от объема коррекции возможно требуется заполнить образующуюся в кости щель, материал для этого можно получить из подвздошной кости. Не так часто сейчас проводится так называемая закрытая клиновидная остеотомия. При этом с внешней стороны большеберцовой кости под коленным суставом удаляют костный клин, вследствие чего после закрытия этой клиновидной щели и фиксации с помощью пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза добиваются желаемого Genuvalgum (Х-образной оси).

Осевые деформации нижних конечностей (4a): снимок во время операции,
Осевые деформации нижних конечностей(4b): через 6 месяцев пластинка окостенела
Рис. 4: Открытая клиновидная остеотомия посредством пластин с угловой стабильностью TomoFix фирмы Synthes.

Хирургическая коррекция Х-образной деформации

Чрезмерная Х-образная деформация ног (Genuvalgum) встречается реже. Ее хирургическое лечение похоже. Однако, чаще всего костная деформация присутствует не в большеберцовой кости, а в близкой к коленному суставу области бедренной кости. Поэтому после радиологического подтверждения проводят варусную коррекцию оси бедренной кости непосредственно над коленным суставом. Операция заметно сложнее, процесс заживления медленнее, так как срастание костей в области остеотомии требует больше времени. Редко, при небольших коррекциях, также можно удалить узкий клин кости с внутренней стороны большеберцовой кости и после закрытия щели провести фиксацию с помощью пластины с угловой стабильностью.

Рентгенологический контроль во время операции

Отдельные шаги операции тщательно контролируют и документируют с помощью интраоперационных рентгенологических снимков. Также во время операции проверяют степень коррекции оси ног. На послеоперационных снимках, сделанных примерно через 4-6 недель, виден процесс срастания и уплотнение пластинки. Пластинку для остеосинтеза вместе с винтами необходимо удалить спустя приблизительно 6-12 месяцев.

Реабилитация после коррекции оси ног

В настоящее время мы используем исключительно современную и с особенно сильной угловой стабильностью систему пластинок (Tomofix), разработанную всего несколько лет назад. С помощью данной системы пациент в большинстве случаев уже через 2-3 недели может полностью нагружать ноги и отказаться в течение 6 недель от ранее используемых при ходьбе вспомогательных средств. Пребывание в стационаре составляет примерно 4 -5 дней. Функциональные физиотерапевтические мероприятия на ранней стадии (лечебная гимнастика, мануальная терапия, лимфодренаж, криотерапия и т.д.) стимулируют процесс заживления и проводятся 2-3 раза в неделю. Занятия на эллиптическом тренажере и аквагимнастика (плавание кролем, аквааэробика) целесообразны после завершения заживления швов начиная с 3 или 4 недели. Точный план реабилитации Вы найдете в разделе «реабилитация» на нашей домашней странице.

Прогнозы

Естественный процесс осевой деформации ног невозможно точно индивидуально предсказать. Научное прогнозирование, в какой мере коррелируется достоверность возникновения гонартроза со степенью деформации оси ног, невозможно. Спустя 10 лет после хирургической коррекции оси ног у 75% пациентов еще не установлены протезы коленных суставов.

Контакты

Медицинский центр HKF

Bismarckstr. 9-15
69115 Гейдельберг Германия

49 (7221) 396-57-57

+49 1520 566-12-47

Заказать звонок
Телефон
Whatsapp
Email
Мы Вам перезвоним